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美加之行漫记

任杰 首都医科大学三博脑科医院 功能神经外科 

    2015年5-6月间,我有幸在医院的资助下出访美国及加拿大,对北美神经外科特别是功能神经外科的发展进行了学习及考察。

  首先受美国同行邀请,我参加了位于美国中部宾夕法尼亚州的格林维尔神经调控中心(Greenville neuromodulation center,PA)举办的术中神经电生理监测学习班(Intraoperative Neurophysiological Monitoring training course),之后陪同栾国明教授访问了位于佛罗里达州的马库斯神经科学研究所(Marcus neuroscience institute,FL)。访问结束后又受邀参加了在加拿大魁北克省蒙特利尔(Montreal,Quebec,Canada)举办的第12届世界神经调控大会并进行了壁展交流。

  此次美加之行可谓内容丰富,收获颇多。

  格林维尔神经调控中心的医学顾问是在美国微电极记录领域大名鼎鼎的蒙哥马利教授(Erwin Montgomery),他曾创建了克里夫兰医学中心(据说是美国排名前四的医学中心,另外还有梅奥医学中心、麻省总医院、约翰霍普金斯医学中心)的脑深部电刺激项目(DBS program at the Cleveland Clinic Foundation)。

  

格林维尔神经调控中心外景

  作为主讲人,蒙哥马利教授从最基本的电流说起,详细介绍了神经元的电生理特征,基底节的解剖功能,以及微电极记录在手术中进行核团定位的技术要点、难点,由浅入深的讲解了神经术中电生理监测技术在运动障碍性疾病手术治疗中的应用问题。同时,他还介绍了目前较为前沿的场电位定位技术、3D打印技术、以及由他参与研发的术中远程医疗系统。对于目前存在争议的核磁共振技术能否取代微电极记录进行核团定位问题也进行了深入的点评及讨论。

  

在实验室同蒙哥马利教授的合影

  从美国中北部靠近五大湖区的森林湖泊向南2000公里左右就是位于美国最南端佛罗里达州的阳光沙滩了。作为美国人民的冬日度假圣地,佛罗里达州典型的热带海洋性气候吸引了大批来自世界各地的游客,而临近墨西哥湾和加勒比地区又使它具备了浓郁的拉丁文化,西班牙语在这里被广泛应用。

  我的北美之行第二站就是位于佛罗里达的东南海岸城市迈阿密(Miami,FL)以北约70公里的马库斯神经科学研究所(Marcus Neuroscience Institute)。研究所的掌舵人是利维教授(Robert Levy),他作为世界神经调控领域的专家,现神经调控杂志(Neuromodulation)主编,是美国神经调控治疗疼痛的领军人物,在功能神经外科、伽马刀治疗等领域也具有非常高的造诣。

迈阿密滩风光

  研究所的接待大厅

同利维教授、栾国明教授在外科中心

  研究所是由全美第二大零售商、家用设备连锁店家得宝(Home Depot)的联合创始人伯尼·马库斯(Bernie Marcus)及其妻子共同出资2500万美元并联合其他出资人建立的,研究所总造价4200万美元,包括22张床位的神经重症监护单元,具有术中核磁及术中CT的4间神经外科手术室,以及配套的神经导航、术中监测等设备。

  作为访问学者,我在研究所参观了疼痛的神经外科治疗技术、疼痛患者电刺激器植入后的参数调节、导航与显微镜视野融合及术中磁共振手术室应用于岛叶血管畸形的手术治疗等多项代表目前神经外科最先进技术的病例。充分体会了以高技术武装了的神经外科医生在复杂神经系统疾病诊疗过程中所具有的优势,而这正体现了所谓的the "state of the art and science" of neurosurgery(翻译过来大概就是“科学和艺术交织的神经外科学”)。

同研究所住院医师的合影

 

同研究所医护人员的合影

术中磁共振、导航手术室进行岛叶血管畸形手术中

  北美之行的第三站去了加拿大的蒙特利尔,参加第12届世界神经调控大会。此次会议是由麦基尔大学(McGill University)承办的。蒙特利尔位于加拿大魁北克省,是加拿大第二大城市,官方语言为法语,也是排在巴黎之后的世界第二大法语城市。麦吉尔大学就坐落在蒙特利尔市中心,于1821年遵循James McGill先生的遗嘱所建,百年来一直在国际上极富盛誉,历史上与哈佛齐名,是一所蜚声全球的世界顶尖研究型大学。她的教学及研究水准被认为可媲美美国八大常春藤盟校。医学是麦吉尔大学的传统强项,她拥有加拿大顶尖的医学院。麦吉尔大学所属的皇家维多利亚医院是加拿大最大的综合医院之一,也是我们熟悉的白求恩大夫曾经工作过的地方。

  我在会前参加了在麦基尔大学住院医师培训中心举办的神经解剖学及手术技术训练班。以麦基尔大学提供的优秀教学设备为基础,由美、加及欧洲知名的神经外科医生作为指导老师,我在神经调控技术治疗神经系统疾病的解剖知识、手术技术、前沿进展方面进行了强化训练,丰富了基础知识,提高了神经调控治疗神经系统疾病的技术水平。

  麦基尔大学住院医师中心外景

  参加神经解剖学及手术技术训练班留影

 

 参加神经调控大会留影

  世界神经调控学会(International Neuromodulation Society,INS)是非盈利学术组织,其自1989年在法国成立以来先后已有14个国家和地区设立了分会,会员一千余名。INS每2-3年组织一次学术会议,各国分会每年举办一次会议,会上由各领域带头人及创新学者作学术报告,为会员提供交流前沿信息的机会。此外,INS还创办了官方杂志及网站,向会员及更多学者传播尖端的科学信息,以促进大家在世界范围内进行深入的交流、合作、创新。

  栾国明教授作为INS中国分会主席及中国医师协会神经调控专业委员会(Chinese Neuromodulation Society,CNS)主任委员在此次会议上进行了大会主持。我与参会同道就运动障碍病的神经调控治疗做了壁展交流。资料显示,目前,仅在美国就有近2万例患者接受了神经调控治疗,并取得了很好的疗效。而我国仅有3千例左右的患者接受了以电刺激器植入为手术方式的神经调控治疗,其中帕金森病患者占相当大的比例,迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫近年来也有所增加。但在疼痛、精神、痴呆等更多的领域治疗尚未开展。

  此次大会上,通过栾国明教授争取,INS中期会议将于明年在我国召开,而且也会举办神经调控技术相关的解剖训练班。到时,我国同道不用出国就能同国际上神经调控的专家进行学习、交流,接触到神经调控的最新知识。

  大会就神经调控治疗相关的新技术、新应用进行了充分的交流、讨论。

  疼痛治疗方面的技术、设备进步非常快,爆发性刺激(burst stimulation)、高频刺激(high frequency stimulation)、后根神经节电刺激(Dorsal Root Ganglia,DRG stimulaiton)等电刺激模式大大提高了神经调控治疗疼痛的舒适性及有效性。新颖的植入性蝶颚神经节刺激电极能够对80%左右的顽固性丛集性头痛患者有效。

  癫痫的神经调控治疗方面,讨论重点在迷走神经、丘脑前核、海马等不同刺激靶点以及闭环式刺激器对于癫痫控制的有效率及循证医学证据方面。而针对光遗传学对癫痫未来治疗方向影响的讨论则体现了此次大会基础与临床密切联系的理念。

  运动障碍病、精神系统疾病、神经系统变性疾病的神经调控治疗也是我关心的重点。晚期帕金森患者神经调控治疗的靶点选择及疗效分析、抑郁焦虑谱系疾病的神经调控治疗效果等具体问题在此次大会上进行了充分的讨论。随着老龄化的发展,阿尔兹海默病的发病率逐年升高。此次大会上多伦多大学的洛扎诺教授(Andres Lozano)报告了双侧穹隆电刺激治疗阿尔兹海默病的初步结果,而且对于穹隆电刺激的靶点选择、植入要点、参数调整等细节问题也做了说明。报告结果令人振奋,对于记忆环路的电流干预能够明显改善患者的记忆功能,这给外科治疗此类变性疾病带来了曙光。

  美加之行让我与北美的前沿医学技术及理念进行了充分的接触,深刻体会了科技进步对医学的推动作用。但是,让我印象更加深刻的却是推动这些进步的核心参与者:医生和患者。正是医患之间的相互配合再装备上先进的科学技术,让人类在对抗疾病的道路上顽强的前进。

  无论是蒙哥马利教授还是利维教授,亦或是我在美加遇到的其他医务工作者,专业精神(professionalism)这个词汇的内涵在他们身上得到了充分的体现。医院的员工围绕医生进行临床诊疗工作,而医生的宗旨就是为患者的健康服务,使患者少受痛苦,改善患者的生活质量。医生以不断提高自身诊疗水平为终生目标,所有的新技术、新产品也都是以提高医学技术和诊治水平为宗旨。能否对患者有利不是以某个专家的主观判断为依据,而是以临床数据为准。即便是某个领域的权威专家,当被问到自己没有掌握的问题时也会实事求是的说“I don't know”。

  患者是疾病的主体,属于弱势群体。但在对抗疾病的道路上,患者对医生的信任、对治疗的配合程度、对生活质量的高要求促进了医学的不断发展。给我留下深刻印象的是在马库斯神经科学研究所访问时遇到的两个患者。

  一位八十多岁的老先生因为腰椎及双膝关节的退行性变已经进行了腰椎的内固定术及双侧人工膝关节的置换术,而由于腰椎手术失败综合症(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)又在研究所进行了脊髓电刺激器的植入术,术后患者疼痛明显缓解,见到来自中国的医生参观他的治疗过程就风趣的说:“我现在快成机器人了”,而他问主治医师利维教授的最主要问题是:“我什么时候能够打高尔夫球”。

  还有一位20岁的女孩,由于顽固性偏头痛进行了双侧枕神经的试验性电刺激治疗,但是临时电极植入后无论如何进行程控颈部肌肉的收缩反应都限制了刺激电流的进一步升高,进而导致头痛的缓解并不理想。经过仔细分析,利维教授决定再次手术对临时电极进行调整。当告诉患者他的决定时,患者眼里噙着泪对利维教授说:“感谢您没有放弃对我治疗的尝试”。

  世界就是个地球村,人类的探索欲望和永不服输的精神是无国界的,同样对于疾病的诊断和治疗也是无国界的。医生和患者就像同一个战壕里的战友,相互信任、相互支持、相互帮助。这种关系我相信随着我国医疗大环境的改善和人民生活水平、文化素质的提高一定会越来越显著。

  美加之行我收获的不仅仅是发达国家的医疗技术,还有医学的人文内涵。作为一名医务工作者,从我做起对整个医患关系的改善可能是微不足道的,但我相信正是这种微小力量的逐渐汇聚才能最终实现医患关系的和谐统一。

  参考资料:

  1. 格林维尔神经调控中心(Greenville neuromodulation center,PA)官方网站,http://www.greenvilleneuromodulationcenter.com/

  2. 马库斯神经科学研究所(Marcus neuroscience institute,FL)所在医院网站,http://www.brrh.com/neuroscience.aspx

  3. 12届世界神经调控大会论文摘要可供下载的链接,http://www.cnms.org.cn/NewsList.aspx?mid=79